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定远县城镇职工基本医疗保险和大病保险政策宣传明白纸
城镇职工基本医疗保险制度是国家建立的一项基本医疗保险制度,关系到参保职工切身利益。为让参保职工了解医保政策，方便办理医保待遇报销，特编印“城镇职工医保政策明白纸”。
一、参保与缴费
（一）哪些人员可参加城镇职工基本医疗保险？
一是本县境内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；二是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。
（二）如何缴费及缴费标准是多少？
职工参保由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6.5%缴纳；职工个人以上年度月平均工资为基数，按2%缴纳；按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。个体工商户、灵活就业人员等参保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费，现缴费比例为8.5%。职工个人上年度平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%为基数计缴；高于300%的，按300%为基数计缴。
（三）参保缴年限是多少？
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。现参加职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
（四）如何办理职工医疗保险关系转移接续？
1.参保人转入到本地接续：参保人在转出地社保经办机构申请办理转出手续，凭转出地开具的《参保缴费凭证》及本人身份证、户口簿、2张一寸照片交至县人社局社保服务窗口办理转入接续。
2.参保人转出到异地接续：参保人在县人社局社保服务窗口申请办理转出手续，凭开具的《参保缴费凭证》到转入地社保经办机构申请办理转入接续。
个人账户转移接续咨询电话：0550-4020515、0550-4021977、0550-4499539。
（五）如何办理社会保障卡？
参保人携带身份证原件或复印件(6岁及以下儿童凭户口簿和监护人的身份证、一寸白底照片；18周岁以下的凭身份证、一寸白底照片或凭户口簿和监护人身份证、一寸白底照片)到县人社局社保服务窗口申请办理社会保障卡。
如丢失补办社会保障卡需到所属银行办理挂失手续，凭银行提供挂失材料到县人社局社保服务窗口申请办理社保保障卡。社会保障卡办理电话：0550-2160160。
二、医保待遇报销程序
（一）医保待遇报销结算方式有哪些？
1.在医疗机构直接结算。参保居民在滁州市内的定点协议医疗机构或开通异地就医结算的医疗机构住院时发生的医药费用，可直接在医疗机构即时结算（意外伤害除外）。
2.在定远县医保中心结算。不能在医疗机构直接结算的，由个人先行自付后，持有关资料到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理医保待遇结算。
（二）报销医保待遇需要提供哪些材料？
1.住院待遇报销
（1）在就医的医疗机构直接结算。按规定办理转诊转院和异地就医结算的，向医疗机构提供材料：居民身份证或社会保障卡。
（2）在县医保中心办理结算。在医疗机构就医不能直接结算的住院医疗费用，由个人先行垫付后，向医保中心提供住院发票、费用清单及出院小结原件、个人结算户的银行存折（或银行卡）复印件办理报销手续。意外伤害报销还需提供所在单位或居委会无他方责任的意外伤害证明。
2.门诊慢性病待遇报销
凭社会保障卡（或身份证）和慢性病证在慢性病定点医疗机构就医，并直接结算。异地居住或因病情需要在异地就诊发生的门诊慢性病医疗费用，由个人先垫付，凭收费票据原件（盖章有效）、社会保障卡复印件或银行卡（或存折）复印件、身份证复印件、慢性病就诊证到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理报销。
（三）转诊转院手续如何办理
1.凭社会保障卡（即“一卡通”）和住院证至定远县总医院医保办办理转诊转院手续，出院时即可完成异地即时结报手续（意外伤害报销除外）。
因特殊情况（急诊、急救病人）转往非定点非协议医院也必须补办转诊转院手续，实行保底补偿50%（即扣起付线后医疗总费用的50%）。
2.异地安置政策：我县参保职工因各种原因确需长期居住异地（即滁州市外），可办理异地安置手续，到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理：领取《定远县城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》，在居住地可选取3家协议定点医疗机构（原则上公立二级及以上医疗机构并盖章），并到居住地医保中心盖章后，再到参保地即“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”盖章电脑备案。医保中心、异地安置人员、用人单位各一份；就医住院即可直接结算，不需要每次就诊前备案（注意：履行异地安置手续后，患者的社会保障卡在滁州市内无法刷卡，一年内无法变动）。
三、慢性病病种和慢性病就诊证办理
（一）慢性病病种有哪些？
1.普通慢性病病种：ii期以上高血压（含ii期）、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、恶性肿瘤、肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、精神分裂症、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙型肝炎、活动性肺结核、类风湿性关节炎、阻塞型肺气肿、脑梗赛及脑出血后遗症期、骨髓增生异常综合征、心肌梗死（塞）及血管支架植入术后、血友病、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、干燥综合征。
2.特殊慢性病病种:慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异治疗。
（二）如何申请办理慢性病就诊证？
提供本人身份证复印件、相关病种的门诊或住院病历资料复印件（足够证明所申请病种的资料，包括住院病史资料、诊断证明书、病理报告、必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由病案室审核盖章确认) ，到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理。
四、待遇保障政策
（一）住院医疗保险待遇政策主要有哪些？
1.参保的在职职工在定点医疗机构住院起付线标准及报销比例
起付标准（元）
基金补偿比例（政策范围内的医疗费用）
医院级别
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
起付标准以上至3万元
3万元-6万元
6万元-9万元
9万元-30万元（即进入医疗救助补偿）
一级医院
400
300
200
87%
92%
94%
90%
二级医院
500
400
300
86%
91%
93%
90%
三级医院
600
500
400
85%
90%
92%
90%
2.退休职工在定点医疗机构住院起付线标准及报销比例
起付标准（元）
基金补偿比例 （政策范围内的医疗费用）
医院级别
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
起付标准以上至3万元
3万元-6万元
6万元-9万元
9万元-30万元（即进入医疗救助补偿）
一级医院
280
210
140
90.9%
94.4%
95.8%
90%
二级医院
350
280
210
90.2%
93.7%
95.1%
90%
三级医院
420
350
280
89.5%
93%
94.4%
90%
退休职工按上述职工个人负担部分的70%自付。
3.医用材料限价标准
序号
名称
价单位
高限价（元）
1
单腔心脏起搏器
个
15000
2
其他心脏起搏器
个
30000
3
冠脉支架（含导管、导丝、球囊等除外内容）
个
20000
4
人工髋关节
个
20000
5
股骨头
个
9000
6
心脏瓣膜
个
15000
7
人工膝关节
个
23000
8
医用钢板
个
5000
4.体内放置材料进口或合资自付30%，国产自付15%。
5.最高支付限额。医疗保险待遇一个年度内最高支付额30万元（含住院和门诊慢性病）。
6.住院床位标准。一级医疗机构15元/日，二级医疗机构25元/日，三级医疗机构35元/日，危重病人的icu 60元/日，可纳入合规可补偿费用，超出部分自付。
（二）慢性病门诊报销政策主要有哪些？
仅限于门诊治疗相应慢性病及其特征性并发症的政策范围内规定的检查、治疗、药品费用。
1.普通慢性病。起付线500元，可补偿费用报销比例为70%，个人自付30%，公务员医疗补助自付部分（不含自费）补助85%。
2.特殊慢性病：报销政策按照同级医院住院报销待遇执行。
（三）医疗救助待遇保障政策有哪些？
超过符合规定的基本医疗保险统筹基金最高支付额9万元后进入医疗救助，支付比例为90%。
（四）城镇职工大病保险待遇有哪些？
城镇职工大病保险覆盖城镇职工基本医疗保险所有参保缴费人员。城镇职工大病保险筹资不用个人再缴费，所需资金从城镇职工基本医疗保险基金中划转。
起付线26286元，0至5万元按50%，5至10万元按60%，10至20万元按70%，20万元以上按80%，上不封顶。
（五）参加公务员医疗补助待遇报销水平有哪些？
符合医保基金支付范围的个人自付部分（不含自费的药品、材料、诊疗等项目）再补助85%。
五、生育保险政策
（一）生育保险参保缴费：生育保险职工不缴纳生育保险费，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,交齐10个月后生效。
（二）生育保险待遇报销需提供材料：生育保险待遇报销所需材料同普通住院外，另需提供：结婚证、准生证、出生证。
（三）生育保险待遇政策有哪些？
1.顺产：一级医院1500元、二级医院1800元、三级医院2000元。
2.剖宫产：一级医院2500元、二级医院3000元、三级医院3200元。多胎生育的，每增加一个胎儿增加800元。
3.产后大出血、产后感染、产褥热三种疾病（生育并发症）：据实结算，女职工承担个人自费部分；医疗事故造成的相关费用，生育保险基金不予支付。
4.计划生育：引产每例1200元、上（取）环每例150元、 流产每例300元、绝育术每例800元、复通术每例1200元。
5.生育津贴：符合享受生育津贴的女职工，由用人单位提供相关证明材料到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理。
六、参保人员就医购药均要严格执行医保政策
1.如确需使用目录外药品、材料和非医保目录检查、诊疗项目，所发生的非合规费用由患者自付，不纳入医保报销范围。
2.达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受医保政策。
七、相关业务咨询、办理电话
1.转诊转院咨询电话：0550-4037271（县总医院医保办）
2.转诊备案电话：0550-4030262（县政务服务大厅一楼县医保中心窗口）
3.社会保障卡办理电话：0550-2160160（县人社局“一卡通”办公室）
4.投诉举报电话:县医保局：0550-4289000，县医保中心：0550-4035959
定远县医疗保障局 定远县医保中心
2019年4月
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城镇职工基本医疗保险制度是国家建立的一项基本医疗保险制度,关系到参保职工切身利益。为让参保职工了解医保政策，方便办理医保待遇报销，特编印“城镇职工医保政策明白纸”。
一、参保与缴费
（一）哪些人员可参加城镇职工基本医疗保险？
一是本县境内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费；二是无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医疗保险。
（二）如何缴费及缴费标准是多少？
职工参保由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6.5%缴纳；职工个人以上年度月平均工资为基数，按2%缴纳；按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。个体工商户、灵活就业人员等参保，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费，现缴费比例为8.5%。职工个人上年度平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%为基数计缴；高于300%的，按300%为基数计缴。
（三）参保缴年限是多少？
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。现参加职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
（四）如何办理职工医疗保险关系转移接续？
1.参保人转入到本地接续：参保人在转出地社保经办机构申请办理转出手续，凭转出地开具的《参保缴费凭证》及本人身份证、户口簿、2张一寸照片交至县人社局社保服务窗口办理转入接续。
2.参保人转出到异地接续：参保人在县人社局社保服务窗口申请办理转出手续，凭开具的《参保缴费凭证》到转入地社保经办机构申请办理转入接续。
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（五）如何办理社会保障卡？
参保人携带身份证原件或复印件(6岁及以下儿童凭户口簿和监护人的身份证、一寸白底照片；18周岁以下的凭身份证、一寸白底照片或凭户口簿和监护人身份证、一寸白底照片)到县人社局社保服务窗口申请办理社会保障卡。
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二、医保待遇报销程序
（一）医保待遇报销结算方式有哪些？
1.在医疗机构直接结算。参保居民在滁州市内的定点协议医疗机构或开通异地就医结算的医疗机构住院时发生的医药费用，可直接在医疗机构即时结算（意外伤害除外）。
2.在定远县医保中心结算。不能在医疗机构直接结算的，由个人先行自付后，持有关资料到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理医保待遇结算。
（二）报销医保待遇需要提供哪些材料？
1.住院待遇报销
（1）在就医的医疗机构直接结算。按规定办理转诊转院和异地就医结算的，向医疗机构提供材料：居民身份证或社会保障卡。
（2）在县医保中心办理结算。在医疗机构就医不能直接结算的住院医疗费用，由个人先行垫付后，向医保中心提供住院发票、费用清单及出院小结原件、个人结算户的银行存折（或银行卡）复印件办理报销手续。意外伤害报销还需提供所在单位或居委会无他方责任的意外伤害证明。
2.门诊慢性病待遇报销
凭社会保障卡（或身份证）和慢性病证在慢性病定点医疗机构就医，并直接结算。异地居住或因病情需要在异地就诊发生的门诊慢性病医疗费用，由个人先垫付，凭收费票据原件（盖章有效）、社会保障卡复印件或银行卡（或存折）复印件、身份证复印件、慢性病就诊证到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理报销。
（三）转诊转院手续如何办理
1.凭社会保障卡（即“一卡通”）和住院证至定远县总医院医保办办理转诊转院手续，出院时即可完成异地即时结报手续（意外伤害报销除外）。
因特殊情况（急诊、急救病人）转往非定点非协议医院也必须补办转诊转院手续，实行保底补偿50%（即扣起付线后医疗总费用的50%）。
2.异地安置政策：我县参保职工因各种原因确需长期居住异地（即滁州市外），可办理异地安置手续，到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理：领取《定远县城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》，在居住地可选取3家协议定点医疗机构（原则上公立二级及以上医疗机构并盖章），并到居住地医保中心盖章后，再到参保地即“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”盖章电脑备案。医保中心、异地安置人员、用人单位各一份；就医住院即可直接结算，不需要每次就诊前备案（注意：履行异地安置手续后，患者的社会保障卡在滁州市内无法刷卡，一年内无法变动）。
三、慢性病病种和慢性病就诊证办理
（一）慢性病病种有哪些？
1.普通慢性病病种：ii期以上高血压（含ii期）、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、恶性肿瘤、肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、精神分裂症、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性丙型肝炎、慢性活动性乙型肝炎、活动性肺结核、类风湿性关节炎、阻塞型肺气肿、脑梗赛及脑出血后遗症期、骨髓增生异常综合征、心肌梗死（塞）及血管支架植入术后、血友病、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、重症肌无力、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、干燥综合征。
2.特殊慢性病病种:慢性肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异治疗。
（二）如何申请办理慢性病就诊证？
提供本人身份证复印件、相关病种的门诊或住院病历资料复印件（足够证明所申请病种的资料，包括住院病史资料、诊断证明书、病理报告、必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由病案室审核盖章确认) ，到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理。
四、待遇保障政策
（一）住院医疗保险待遇政策主要有哪些？
1.参保的在职职工在定点医疗机构住院起付线标准及报销比例
起付标准（元）
基金补偿比例（政策范围内的医疗费用）
医院级别
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
起付标准以上至3万元
3万元-6万元
6万元-9万元
9万元-30万元（即进入医疗救助补偿）
一级医院
400
300
200
87%
92%
94%
90%
二级医院
500
400
300
86%
91%
93%
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三级医院
600
500
400
85%
90%
92%
90%
2.退休职工在定点医疗机构住院起付线标准及报销比例
起付标准（元）
基金补偿比例 （政策范围内的医疗费用）
医院级别
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
起付标准以上至3万元
3万元-6万元
6万元-9万元
9万元-30万元（即进入医疗救助补偿）
一级医院
280
210
140
90.9%
94.4%
95.8%
90%
二级医院
350
280
210
90.2%
93.7%
95.1%
90%
三级医院
420
350
280
89.5%
93%
94.4%
90%
退休职工按上述职工个人负担部分的70%自付。
3.医用材料限价标准
序号
名称
价单位
高限价（元）
1
单腔心脏起搏器
个
15000
2
其他心脏起搏器
个
30000
3
冠脉支架（含导管、导丝、球囊等除外内容）
个
20000
4
人工髋关节
个
20000
5
股骨头
个
9000
6
心脏瓣膜
个
15000
7
人工膝关节
个
23000
8
医用钢板
个
5000
4.体内放置材料进口或合资自付30%，国产自付15%。
5.最高支付限额。医疗保险待遇一个年度内最高支付额30万元（含住院和门诊慢性病）。
6.住院床位标准。一级医疗机构15元/日，二级医疗机构25元/日，三级医疗机构35元/日，危重病人的icu 60元/日，可纳入合规可补偿费用，超出部分自付。
（二）慢性病门诊报销政策主要有哪些？
仅限于门诊治疗相应慢性病及其特征性并发症的政策范围内规定的检查、治疗、药品费用。
1.普通慢性病。起付线500元，可补偿费用报销比例为70%，个人自付30%，公务员医疗补助自付部分（不含自费）补助85%。
2.特殊慢性病：报销政策按照同级医院住院报销待遇执行。
（三）医疗救助待遇保障政策有哪些？
超过符合规定的基本医疗保险统筹基金最高支付额9万元后进入医疗救助，支付比例为90%。
（四）城镇职工大病保险待遇有哪些？
城镇职工大病保险覆盖城镇职工基本医疗保险所有参保缴费人员。城镇职工大病保险筹资不用个人再缴费，所需资金从城镇职工基本医疗保险基金中划转。
起付线26286元，0至5万元按50%，5至10万元按60%，10至20万元按70%，20万元以上按80%，上不封顶。
（五）参加公务员医疗补助待遇报销水平有哪些？
符合医保基金支付范围的个人自付部分（不含自费的药品、材料、诊疗等项目）再补助85%。
五、生育保险政策
（一）生育保险参保缴费：生育保险职工不缴纳生育保险费，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,交齐10个月后生效。
（二）生育保险待遇报销需提供材料：生育保险待遇报销所需材料同普通住院外，另需提供：结婚证、准生证、出生证。
（三）生育保险待遇政策有哪些？
1.顺产：一级医院1500元、二级医院1800元、三级医院2000元。
2.剖宫产：一级医院2500元、二级医院3000元、三级医院3200元。多胎生育的，每增加一个胎儿增加800元。
3.产后大出血、产后感染、产褥热三种疾病（生育并发症）：据实结算，女职工承担个人自费部分；医疗事故造成的相关费用，生育保险基金不予支付。
4.计划生育：引产每例1200元、上（取）环每例150元、 流产每例300元、绝育术每例800元、复通术每例1200元。
5.生育津贴：符合享受生育津贴的女职工，由用人单位提供相关证明材料到“定远县政务服务大厅县医保中心窗口”办理。
六、参保人员就医购药均要严格执行医保政策
1.如确需使用目录外药品、材料和非医保目录检查、诊疗项目，所发生的非合规费用由患者自付，不纳入医保报销范围。
2.达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受医保政策。
七、相关业务咨询、办理电话
1.转诊转院咨询电话：0550-4037271（县总医院医保办）
2.转诊备案电话：0550-4030262（县政务服务大厅一楼县医保中心窗口）
3.社会保障卡办理电话：0550-2160160（县人社局“一卡通”办公室）
4.投诉举报电话:县医保局：0550-4289000，县医保中心：0550-4035959
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